第1394章像破案一样去诊断

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房。是一个三人间，患者住在靠窗的位置，床号26。他推门进去的时候，患者正靠在床头看手机，丈夫坐在旁边。
    「您好，我是杨教授的学生，扎西医生，过来看看您。」扎西尽量让自己的声音听起来平和。
    患者抬起头，是个看起来很斯文的女人，戴着眼镜，面色有些苍白。她笑了笑，但笑容里带着疲惫：「扎西医生好，你们已经查了好几天了，到底什么病啊？」
    扎西没有回答，而是问：「我能先问您几个问题吗？」
    患者点头，扎西坐下来，翻开笔记本，开始问病史。他问得很细，头痛什么时候开始的？什么性质的疼？什么部位？有没有什么诱因？有没有伴随恶心呕吐？视力模糊是怎么出现的？是突然的还是慢慢的？有没有复视？右侧肢体无力是什么时候开始的？是突然出现的还是慢慢加重的？有没有感觉异常？有没有大小便功能障碍？发病前有没有感冒丶腹泻丶外伤丶疫苗接种？有没有慢性病史？有没有长期服药的病史？有没有家族遗传病史？
    扎西惊叹自己问病史居然这么严谨详细，以前总是丢三落四。
    患者一一回答，头痛是三个月前开始的，没有明显诱因，就是某天早上起来突然觉得头疼，以为是没睡好。后来断断续续，有时候几天不疼，有时候连着疼好几天。视力模糊也是慢慢出现的，开始以为是眼镜度数不够了，去配了新眼镜也没用。右侧肢体无力是一周前突然出现的，那天早上起来拿杯子，杯子从手里滑掉了，才发现右手没力气。走路也歪歪扭扭的，像喝醉了酒。发病前没有感冒丶腹泻丶外伤丶疫苗接种。没有高血压丶糖尿病丶心脏病。没有长期服药。父母都健康，没有遗传病。
    扎西把所有信息都记下来，然后站起来，对患者说：「我再帮您做一次体格检查，可以吗？」
    患者点头，扎西从头到脚查了一遍，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。眼底镜一看，双侧视乳头边界确实模糊，有轻度水肿。右侧肢体的肌力确实是四级减，左手握着很有力，右手就差一些，右侧巴氏征阳性，指鼻试验——让患者用右手指自己的鼻子，手指晃晃悠悠的，指不准。跟膝胫试验也一样，右腿抬起来找左腿的膝盖，也是晃晃悠悠的。
    他查完，把东西收好，对患者说：「谢谢您配合，我回去再研究研究。」
    走出病房，扎西站在走廊里，把刚才问到的和查到的情况在脑子里过了一遍。一个四十三岁的女性，亚急性起病，进行性加重，主要表现是颅内压增高和右侧小脑体徵。颅内压增高，头痛丶视乳头水肿丶脑脊液压力增高。右侧小脑体徵，右侧肢体共济失调丶右侧肢体肌力减退丶右侧巴氏征阳性。但头颅CT正常，常规化验正常，脑脊液常规正常。这是什么病？脑子里长东西了？但CT正常，没有看到占位。颅内感染？但脑脊液正常，没有细胞数增高，没有蛋白增高，没有病原体。脑血管病？但CT没有看到出血或梗死。脱髓鞘病？多发性硬化？但患者没有视神经炎的表现，没有感觉异常，没有脊髓症状。自身免疫病？但患者没有关节痛丶皮疹丶口腔溃疡等表现。
    扎西回到杨平的办公室，坐下来，把自己查到的和想到的全部说了一遍。杨平听完，没有评价，只是问了一句：「你打算怎么办？」
    扎西想了想，说：「我需要查文献，这个病太不典型了，我需要看看有没有类似的病例报导。」
    杨平点点头：「好，查完了告诉我。」
    扎西回到学习室打开电脑，开始在PubMed上搜索。他用了好几个关键词组合——intracranialhypertension，cerebellarataxia，normalCT，normalCSF。搜出来的文献不多，他一篇一篇地看标题和摘要。
    搜了大约一个小时，他找到了一篇来自《神经病学》杂志的病例报告，标题是，《以颅内压增高和小脑共济失调为首发表现的特发性肥厚性硬脑膜炎一例》。扎西点开全文，快速浏览了一遍。病例报告里描述的病人，和他在病房里看到的那个患者非常像，中年女性，亚急性起病，头痛丶视力模糊丶颅内压增高，后来出现小脑共济失调。头颅CT正常，脑脊液常规正常。最后做了头颅磁共振增强扫描，才发现硬脑膜有弥漫性增厚和强化。
    扎西颇为兴奋，继续往下看。文章里说，肥厚性硬脑膜炎是一种罕见的疾病，病因不明，可能与自身免疫有关。硬脑膜弥漫性增厚，压迫脑组织和神经，导致颅内压增高和各种神经症状。诊断主要依靠头颅磁共振增强扫描，T1加权像上可以看到硬脑膜增厚，增强后明显强化。
    他放下这篇文献，又搜了几篇相关的。有一篇综述说，肥厚性硬脑膜炎的表现多种多样，可以是头痛丶视力模糊丶复视丶听力下降丶颅神经麻痹丶小脑共济失调丶肢体无力等。因为表现太不典型，经常被误

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