第24章两周

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  林述走过去。看了一眼护士站桌上的入院单。
    22床。男。58岁。主诉：右上腹疼痛三天。
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    入院诊断：急性胆囊炎。
    CT报告附在后面。胆囊壁增厚。胆囊周围少量渗出。胆囊内多发结石。
    普通的。每周都在收的病。
    魏明川已经看过了。排了后天的手术。腹腔镜胆囊切除。常规。
    林述拿了病历夹。去22床做入院查体。
    ...
    22床。
    一个中等身材的男人。有点瘦。脸上的肉不多。颧骨突一点。眼窝深了一些。他靠在床头。穿着自己带的睡衣。蓝灰色的格子。扣子扣到第二颗。领口露出来一截锁骨。
    他老婆坐在旁边的椅子上。在整理住院用的东西。脸盆。毛巾。牙刷。一袋橘子。橘子装在白色的塑料袋里。沉甸甸的。
    林述走过去的时候——
    他看到了。
    22床的头顶上方。一个绿色标签。淡的。跟苏瑾年那次一样的颜色。
    【不只是石头】。
    他的脚步顿了一下。很短。不到半秒。
    然后他继续走。走到床边。
    “您好。我是管床医生。林述。给您做个入院查体。“
    22床看了他一眼。点了一下头。“好。麻烦你了。“
    他开始查体。系统的。从头到脚。跟急诊养成的习惯一样。
    先看一般状态。患者精神可以。面色偏黄。不是黄疸的那种黄。是消瘦之后皮肤松弛、色素沉着的那种暗黄。
    “最近体重有变化吗？“
    “瘦了一些。“
    “大概瘦了多少？“
    患者想了想。“半年前体检的时候72公斤。现在……“
    他看了一眼旁边的老婆。
    “大概66吧。“
    “六公斤。“
    “嗯。没怎么吃得下。这几个月胃口不好。以为是胆囊的问题。“
    林述记了一下。六公斤。半年。
    继续。
    腹部查体。右上腹压痛。MUrphy征——他把手放在胆囊点。让患者深吸气。
    患者吸了。到底了。没有中断。
    但他说疼。
    疼是钝的。持续的。不是那种碰到了的锐痛。
    正常的MUrphy征应该是吸气过程中突然中断。因为发炎的胆囊碰到了手指。锐痛。患者本能地停住呼吸。这是标志性的反应。
    22床没有这个反应。他吸到底了。没有停。
    MUrphy征可疑阳性。不是典型阳性。
    他在病历上记了。继续往下查。
    胸部。心肺听诊正常。
    然后他查颈部。
    他的手指摸过颈部两侧的淋巴结链。从上往下。颌下。颈前。颈后。
    左侧——没有。
    右侧——没有。
    锁骨上窝。
    右侧——没有。
    左侧——
    他的手指停了。
    有一个东西。
    小的。黄豆大小。硬的。不活动。无痛的。
    他按了一下。22床没有反应。不疼。
    他又摸了一遍。
    确认了。在那里。
    硬。固定。无痛。
    左锁骨上窝。
    ...
    他站直了。
    22床看着他。“怎么了？“
    “没什么。查体正常的流程。“
    他笑了一下。很短。
    “后天手术前我们会再看一次。您先休息。“
    他走出了病房。
    走到走廊上。他没有回护士站。他靠着墙。站了一下。
    MUrphy征可疑。
    体重下降6公斤。半年。
    左锁骨上窝淋巴结。硬。固定。无痛。
    左锁骨上——VirChOW淋巴结。
    教科书上的经典体征。左锁骨上窝的无痛性淋巴结肿大是腹腔恶性肿瘤转移的标志性体征。因为腹腔的淋巴液通过胸导管汇入左锁骨下静脉。肿瘤细胞沿着这条路往上走。最后在左锁骨上窝停下来。长成一个淋巴结。硬的。不动的。不疼的。安静的。
    CT报告说的“胆囊壁增厚“——如果不是炎症呢。
    如果是肿瘤呢。
    如果按照急性胆囊炎去做腹腔镜切除——打开之后发现是肿瘤。手术方式完全不同。腹腔镜切胆囊炎是微创小手术。一个小时。切胆囊癌需要扩大切除。包括部分肝脏。淋巴结清扫。需要开腹。需要不同的器械。不同的团队。不同的准备。
    如果术中才发现——准备不足。
    他需要告诉魏明川。
    但他不能只说“我觉得不对“。他需要依据。他需要一个更清楚的检查来确认。
    增强CT。或者淋

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