第5章不对称

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了床上。她自己动的，不要人扶，动作慢但稳。
    林述过来给她调液体：利尿剂。速度要控制好。太快伤肾，太慢效果不够。
    他调好了滴速。看了一眼心电监护仪：心率92，血压138/82，血氧94%。
    然后他按惯例做了一次简单的查体。
    他掀开被子的下摆，看了一眼她的脚。
    左脚，肿。他用拇指在踝关节上方的胫骨前面按了一下，凹下去了，松开手之后凹陷没有立刻弹回来，大概停留了四五秒才慢慢恢复。二度凹陷性水肿。
    右脚。
    也肿。
    但不一样。
    右脚比左脚肿得更明显：整个小腿看起来更粗一圈，皮肤绷得更紧，发亮；按下去的凹陷更深，恢复得更慢。
    他停了一下。
    心衰的水肿是全身性的，两只脚、两条腿应该肿得差不多。不对称——一侧比另一侧明显——要考虑局部原因。
    最常见的局部原因：深静脉血栓。
    他从护士站拿了一条软尺，量了两侧小腿最粗处的周径。
    左侧：34厘米。
    右侧：35.5厘米。
    差了1.5厘米。
    他看了一眼郑美兰的头顶：什么都没有，没有词条。
    ...
    他去找赵学峰。
    赵学峰在诊室里，刚看完一个患者，在电脑上写病历。
    “赵老师。”
    赵学峰的手指在键盘上停了一下，抬头。
    “7床，社区转来的心衰老太太。我查体的时候发现双下肢水肿不对称，右侧小腿周径比左侧大1.5厘米，右侧皮肤更紧绷，怀疑DVT。”
    赵学峰的目光从林述脸上移到了他手里的护理记录本上，上面写着测量数据。
    “D-二聚体开了吗？”
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    “还没有。想先跟您说一下。”
    赵学峰看了他一眼，点了一下头。
    “开。”
    化验送下去了，急查。
    四十分钟后结果出来。
    D-二聚体：3200ng/mL。
    正常值上限500，升了六倍多。
    D-二聚体升高不能确诊DVT——很多情况都会升高，心衰本身就会。但在升了六倍多、双下肢不对称水肿的背景下，DVT的可能性更大了。
    到这里为止，一切都很顺利。
    下一步应该是确诊。
    林述站在赵学峰的诊室门口。他已经在脑子里准备好了下一句话——“赵老师，要不要做个CTPA确认一下？”
    但他没有说出来。
    因为他在走回来的路上想到了一件事。
    郑美兰的肾。
    CKD3期。肾小球滤过率——他翻了一下化验单——38mL/min。正常人是90以上，她只剩了正常人的四成不到。
    CTPA需要静脉注射碘对比剂。碘对比剂经肾脏代谢，在肾功能正常的人身上这不是问题，但在郑美兰这个基线上——造影剂肾病的风险显著升高。
    造影剂肾病意味着什么？她的肾可能从CKD3期直接滑到CKD5期，终末期，需要透析。
    每周三次，每次四个小时，去医院，接管子。
    她七十四岁。从转诊单上看，独居。
    谁送她去？每周三次，谁送？
    他站在门口，没有说话。
    赵学峰看着他。
    “说。”
    “7床的D-二聚体升了六倍，DVT的可能性很大。下一步应该确诊，但她的肾——GFR只有38，做CTPA要打造影剂。”
    他顿了一下。
    “风险很大。”
    赵学峰靠在椅背上，两只手交叉放在腹部。
    “你发现了问题，很好。”
    停了一下。
    “现在你告诉我——你怎么解决。”
    林述站在那里。
    做CTPA，确诊DVT，如果有肺栓塞也能一起看到，金标准。但造影剂可能毁掉她的肾。
    不做CTPA，她的肾暂时安全。但如果血栓已经脱落到了肺——漏掉了，肺栓塞可以致死。
    一条路通向她的肾，一条路通向她的命。
    “可以先做下肢超声？”林述说。
    “超声可以做，”赵学峰说，“但超声如果是阴性的——你能排除肺栓塞吗？”
    “不能。”
    “所以你还是要面对那个问题：做不做CTPA，拿她的肾去赌一个可能存在也可能不存在的肺栓塞。”
    诊室外面，有人在咳嗽，推车的轮子在走廊里滚，分诊台的电话在响。
    林述想了大概一分钟。
    “先做下肢超声。如果超声发现了近端DVT——股静脉或者腘静脉有血栓——直接开始抗

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第5章 不对称

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